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東方禪風與心理學的完美對話
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心理師實習的體會與成長

、理論知識

  實習前,我對心理病理學的了解大多僅限於書本上的知識,缺乏實際與個案互動的經驗。實習過程中,我於門診與病房衡鑑工作上,接觸了11位重鬱症、7位雙極症、5位精神分裂症、3位強迫疾患、2位性別認同疾患、1位社交恐懼症、1位創傷後壓力疾患、1位適應性疾患、2Schizotypal PD1Antisocial PD1Borderline PD4位智能障礙、2位器質性腦傷及1位失智症。為了正確進行鑑別診斷,我在接觸每位個案前習慣先複習該疾患的問題成因(包含社會心理因素、認知因素、神經生物學因素及遺傳因素)、典型的症狀表現、個案眼中的世界可能是如何、目前有哪些治療策略等,幫助我在晤談時,以個案所提供的資訊驗證書本的知識,並確保能搜集到完整的資料以下診斷與做治療建議。

  舉一位我所接觸的衡鑑個案為例,此個案(27)已出現2個月的幻聽,此症狀的出現可能由重度憂鬱所引起,亦可能是精神分裂症的表現,因此需搜集詳細的資料來做判斷。社會心理因素上,個案自幼父母離婚,與祖父母同住,自述感到家庭不溫暖,而父母相繼破產,又讓個案產生相當大的壓力,個案的嚴重焦慮症狀已持續一年以上,近半年又因失業而出現重鬱發作。認知因素上,個案存在多項認知偏誤,易出現災難化思考、過度推論、負向自我歸因,而造成焦慮與憂鬱情緒。症狀表現上,個案的幻聽出現於重鬱發作之後,內容為責罵自己的聲音,與個案的負向思考一致。遺傳因素上,個案的家族史中並無精神疾病患者。綜合上述的各項因素,判斷個案的幻聽症狀,應由重度憂鬱所引起,而非精神分裂症。

為了進一步驗證推論,我選擇進行健康性格習慣量表羅夏克墨漬測驗的施測,在量表中未觀察到其它的psychotic symptoms,羅夏克的投射內容亦未發現不合邏輯或怪異的內容,且知覺反應近似憂鬱疾患組常模,未達到精神病程度;結果顯示個案的壓力因應能力不足,且習慣壓抑自己的情緒,缺乏情緒的接觸與表露。因此測驗結果與我的假設一致,診斷傾向為Major depressive disorder with psychotic feature,建議個案未來可透過心理治療,修正其認知偏誤、學習情緒的表達與壓力的因應策略,以改善其情緒狀態。

  透過實際與個案接觸的經驗、對照心理病理學知識,加上與督導討論鑑別診斷技巧,幫助我增加對各種心理疾患的敏感度,能針對個案的主訴問題進行初步假設,並知道應再搜集哪些資料以驗證我的假設,使我對個案能有更全面性的了解。相較於實習前,僅知道DSM-IV診斷準則,現在對心理疾患已有更深更廣的了解。此外,透過精神科的個案討論會,讓我認識到不同的專業領域(醫師、護理、社工、職治)如何透過各自的角度來分析個案,並如何介入個案的治療。醫師的角色主要為確定症狀表現,並監控藥物的治療效果;而心理師則可分析過去與目前事件帶給個案什麼樣的影響?是何種心理歷程造成如此的影響?個案以何種方式因應外界壓力與內在情緒?個案目前的心智功能如何?等問題,進一步提供治療與照護上的建議。透過各專業領域間的對話,使我心理病理的知識與診斷技巧更加純熟。

 

、臨床應用:心理衡鑑

於心理衡鑑的工作上,由於個案的問題種類很多,之間也存在某些差異性,因此依據個案的主訴問題與轉介目的,選擇適當的衡鑑工具,是相當重要的。臨床上較常見的轉介目的,包括情緒與精神疾患的鑑別診斷、智能評估、腦傷與失智衡鑑、人格評估、注意力測試、性別認同評估等。在實習的過程中,我已學習到如何正確選擇與操作鑑別診斷工具(健康性格習慣量表、BDIBAIBHS)、智力測驗(WAISWISC)、記憶力測驗(WMS)、認知功能測驗(LuriaCASILeiter[AS]、柯氏注意力測驗、班達完形測驗RLOTJLOTVFDT)、人格評估工具(IBSCPDI羅夏克墨漬測驗、主題統覺測驗)、性別認同評估工具(GID問卷、同性戀問卷)等,除了會使用的工具較實習前增加外,施測的技術更加熟練,且知道如何統整晤談內容及各種測驗結果,做出正確且合乎邏輯的解釋,於衡鑑報告中清楚的呈現出來。以下為我所學習到的知識:

鑑別診斷工具(健康性格習慣量表、BDIBAIBHS),是屬於自陳式量表,目的為在短時間內,呈現出個案的心理狀態或發現可能存在的心理問題,除了填答的結果可與常模對照外,也必須依據填答內容進行更深入的晤談,以澄清個案是否有被心理師忽略的症狀及問題的嚴重度,如此才能得到更完整的個案資訊。

智力測驗(WAISWISC)除了幫助我們了解個案的智力水準之外,由於各種分測驗皆包含一種以上認知歷程,某一分測驗表現不佳,可能是認知歷程的某個步驟出現缺損,必須透過對各分測驗的詳細觀察與分析,才能得到更完整的資訊。實習過程由於不斷的練習與討論,使我對個案測驗表現的觀察更為敏銳,並能從測驗結果中得到更多的重要資料。

認知功能測驗與智力測驗不同,不能測出個案的功能有多好,只能測出功能是否有到達缺損的程度。以我接觸的一位個案為例,此個案(59)由醫師診斷為精神分裂症,欲排除失智的可能性,從WAIS的測驗上,發現PIQVIQ的差異過大,其中與視空間知覺、視空間推理有關的分測驗表現明顯較差,因此推測其視覺空間能力應有缺損。透過更詳盡的認知功能測驗(班達完形測驗JLOTVFDT),發現其視知覺正常,但視空間知覺與記憶較常模的界定分數為低,推測個案的大腦頂葉可能有損傷。透過認知功能測驗的正確使用,的確能幫助醫療人員發現臨床未觀察到的問題。

人格評估工具,能幫助臨床工作者了解個案的心理動力、人際互動狀況、壓力因應能力、對外界的知覺、情緒表達等相關問題。我曾使用主題統覺測驗與句子完成測驗,為一位雙極症個案分析其對父母、自我意象、婚姻之間的矛盾衝突,並發現此個案習慣以理智化的方式解釋這些衝突,缺乏情感的表達,因此給予其治療上的建議。我也曾使用羅夏克測驗分析過兩位重鬱症個案,以了解造成其心理壓力的主要來源為何,及個案在面對外在環境時是否出現偏差或不尋常的知覺與解釋,給予診斷及治療上的建議。從施測與解釋的過程中,我學習到以心理動力的角度看待個案的問題,也對心理疾患的成因有不同層次的了解。

由於在某些情況下,心理衡鑑結果涉及個案的利益(如兵役體檢、殘障手冊申請等),某些個案可能有誇大症狀的情況,此時便需要運用特殊的晤談技巧,及適當的統整各項測驗結果,以推論個案的真實情況。我曾接觸過三位疑似誇大症狀的個案,這些經驗幫助我學習到如何面對類似的個案。此時診斷晤談上,應多使用開放式問句(讓個案描述其不舒服的情況),避免將診斷準則的內容直接說出,依據個案對其生活的廣泛性描述,來判斷是否達到診斷標準。而智力與認知功能的測驗上,應涵蓋不同難度的測驗,及幾項測試相同認知功能的測驗,透過不同測驗的相互比對,推估個案的真實能力。我曾透過上述的技巧,發現個案在相同認知功能的不同測驗中,表現出不一致性,顯示個案有誇大病情的可能性。

透過實際的練習,我學習到在接到個案轉介單與病歷後,對個案的問題有了初步假設,並選擇適當的測驗工具正確施測,統整晤談與測驗的結果,將分析與解釋清楚的呈現在衡鑑報告中。相較於實習前,僅懂得如何按照標準方式施測,將測驗得分與常模做對照,目前的衡鑑能力有顯著提昇,也更能靈活運用各項衡鑑工具,得到更充分的個案資訊。

 

、臨床應用:晤談與心理治療

  我在實習過程中,經歷了社區團體治療、急性病房團體治療與16次的個別心理治療:

團體心理治療(社區、病房)

  我皆採用Yalom的人際團體治療取向,希望透過團體間的互動過程,幫助成員們了解自己的人際習慣及在人際間扮演的角色。帶團體的過程中,我學習到如何去觀察每位成員的性格差異,敏銳的覺察團體互動的氣氛,並即時的給予回饋。剛開始治療時,由於較為生疏與緊張,醫院督導曾反應我的治療目標不夠明確,且主控性太強,易引導話題至我個人想討論的方向,雖然這樣的帶領方式較為安全,但可能會使成員受到侷限,無法引發出較深層的感受與同理。透過反省與修正,我逐漸能夠掌握住每次的治療目標,放下自己的控制權,扮演成員間話題串聯的橋樑,帶領團體時也更為順暢。


個別心理治療


(本人僅有一位個別治療個案,基於倫理考量,本段予以刪除)

  

透過實際的治療經驗,使我的晤談技巧逐漸熟練,學習到如何更深入澄清個案的問題,並抓出個案的負面自動化想法,幫助個案發現自己的想法如何影響其情緒與行為。治療後的督導,更能幫助我從晤談內容、衡鑑結果與行為觀察等資料,進行成因分析,再據此訂定適當的治療目標。一開始治療時,因忽略了治療的長期目標,因此治療方向不明確;經過督導指正後,定出了長期目標,治療規劃變得更清楚,也較易評估個案的治療成效。本次的經驗,也加深我對親子互動、青少年問題行為的了解,相信未來面對相關問題及治療個案時,成因分析、介入策略與操作技巧上會更加純熟。

 

、督導

在衡鑑與治療之前,我習慣先閱讀相關病理資訊,對個案的心理疾患有明確了解後,與督導討論衡鑑工具的選擇及需得到的重要資料,再進行衡鑑與晤談。衡鑑與治療結束後,我也會主動向督導報告過程中遭遇到哪些問題、得到哪些資料,詢問督導下次怎麼做會更好。督導除了會依照個案性質給予具體建議外,也會與我分享其面對類似個案時,曾使用何種技巧;及特定心理疾患的個案,通常會有什麼典型的表現與行為模式,透過詳細的觀察與詢問,可幫助鑑別個案的診斷。透過督導的建議進行修正後,發現我對個案的資料搜集技巧變得更純熟,也更能依據所得資訊提出適當的假設,對自己所做的治療與鑑別診斷更有信心。

心理治療的過程中,我曾因個案的低落情緒、無動機、失去興趣而影響到自己的治療表現,並主動向督導求助;透過督導的經驗分享、normalization,及提供介入策略後,順利度過此歷程。此外,由於我的個性較為溫和,當需要運用面質技巧時,我會產生很大的焦慮感;督導幫助我找到造成焦慮感的自動化想法,並試著修正我的認知偏誤,透過不斷的練習,我的治療焦慮已經下降許多。由於個案為青少年,父母扮演極重要的角色,我曾主動向督導請教如何進行母親的psycho-education,督導也曾在必要時協助我與母親溝通。實際的治療經驗,搭配上督導的建議與分享,使我更清楚自己在治療上的缺點與優點,而能夠不斷的修正與發揮。

 

、倫理

  過去所上的課程與學習內容,相當重視倫理議題,因此在實習期間,我也盡力將所學運用在臨床工作中。在進行每次的衡鑑與治療前,我會先做充分的準備,並讓個案確實了解施測與晤談的目的,告知所獲得的資訊,除了相關的專業人員知道外,是保密的。對於個案的資料,我皆全數交給心理師妥善保存,無對外透漏,亦不曾與非專業人員講述個案的病情。目的是希望能維護個案的權益,並在安全的環境下接受治療。

  我的治療個案為青少年,案母期待治療師能告知治療情況,基於保密的原則,此要求令我感到為難。與督導討論後,我已學習到適當的處理方法:與母親溝通前,先與個案討論溝通的內容,由個案同意後再行溝通;溝通時,告知母親治療的大致方向與進度,將母親設定為co-therapy,教導母親在個案回家後幫助他進行相關訓練。這樣的做法,一方面能與個案建立信賴關係,又能滿足母親對於治療進展的好奇。

  在與其他專業人員共事的過程,曾因為住院醫師對心理師的業務內容不甚清楚,不了解衡鑑工具的運用時機與操作限制,因此產生了轉介時的錯誤。為了能增進專業領域間的相互溝通,維護個案權益,因此督導與實習生們特別為住院醫師們設計了心理衡鑑的介紹課程,除了講述各測驗工具的施測時機與限制外,亦實際幫醫師們施測,讓他們親身體驗。此活動不但幫助其他工作人員認識心理師的業務內容,亦增進彼此的溝通與了解,改善治療機構的合作氣氛。

 

、專業發展

  除了例行的實習業務外,我也定期參與精神科舉行的心理演劇、個案討論會、病房個案會談示範、訓練課程與工作坊、社區讀書會等,以拓展自我的專業知識與技能:

心理演劇

  此活動幫助我回顧每一週的心情轉變,並體會團體中其他成員的生活故事與心理成長歷程,使我能擴展自己的視野,並深入同理他人的心境,有助於我的臨床的工作。

個案討論會

  此活動幫助我了解不同專業領域的工作人員(醫師、護理、心理、職能、社工),如何以各自的角度評估個案的健康狀況,並整合各領域的資訊,形成對個案全面性的了解。我曾運用心理師的專業技術,分析一位雙極症個案的心理動力與人際問題,於討論會中向其他專業人員們說明、討論,並提供治療上的建議。透過這樣的經驗,我學習到如何在會議中清楚表達自己的意見,並有機會將專業知識及技能,實際運用在治療機構的教學訓練中。


社區讀書會

  此讀書會是由各領域的專業人員,分享各自感興趣的健康生活議題,以提供專業醫學知識外,更廣泛性的反思與討論。此活動讓我學到許多有用的知識,如:精神醫療人員如何規劃自己的生活,以提高自我的工作效率與生活品質;目前的社會潮流為何,這些流行趨勢與心理疾病有何關聯;如何面對自殺個案與末期個案;精神疾病患者會面對到的社會問題,及可獲得的社會福利等。使我在幫助個案時,能做更全面性的思考與建議,並反思自己的職業與生活規劃是否健康、合適。


訓練課程與工作坊

  定期的心理師在職訓練、自殺工作坊、災後心理復健工作坊,皆使我獲益良多。這些活動幫我補充更專精的知識(自殺個案的評估與介入、亞斯柏格的表現與介入方式、邊緣性人格障礙的治療技巧、災後心理處置的各個階段與介入策略),也曾請張如穎心理師分享其獨立開業的心得,使我了解心理師如何在社區中行銷自己的專業,讓大眾肯定心理師的服務品質。

  藉由參與上述的課程與訓練,使我對心理師應具備的專業與素養,有更深和更廣的了解,除了有助於未來的臨床工作,也能夠將專業應用在各種相關的領域上,以增加心理師的價值,並為大眾提供更多元的服務。

圖片來源:www.psychologyinlife.com/

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